SÜNNET ve ÜROLOJİK OPERASYON GEÇİREN
HEMOFİLİKLERDE PREOPERATİF ve POSTOPERATİF BAKIM ve
HEMŞİRE DESTEĞİ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği
Gelişmekte olan
ülkelerde hemofili bakımında birçok sorun yaşanmaktadır. Bu ülkelerde faktör
üretimi ve teminindeki yetersizlik, infeksiyöz komplikasyonların sıklığı, tanı
ve tedavideki gecikme ve yetersizlik nedeniyle kanamalara yeterli müdahale
edilememesi; sakatlıklarla, okul ve işten uzak kalmayla sonuçlanmaktadır.
Ülkemizde
yaptığımız anket çalışmalarında, hemofilili her üç aileden birinde sünnet
sonrası ölümlerin olduğu, birçok ailede hemofili tanısı konulmadan veya dikkate
alınmadan deneyimsiz ekiplerin yaptığı ameliyatlar sonucunda da ciddi
sorunların yaşandığı müşahede edilmiştir. Gerek hastalığın kendisi ile
ilgili
(ömür boyu
sürmesi, her an kanamayla ve onun getireceği sorunlarla içiçe yaşanması gibi)
sorunlar, gerekse tedavide ve takipte yaşanan problemler, hastaları ve
ailelerini ağır psikolojik baskı altında bırakmaktadır. Yaşanan olumsuzluklar,
hastaların fiziki sorunlarını gizlemelerine, hatta acil durum gelişene kadar
ertelemelerine neden olmaktadır.
Tedavi
merkezleri ve konu ile ilgili uzmanlar, hemofilik bireylerin cerrahi işlem
gerektiren sorunlarında yaşanmış veya duyulmuş kötü örnekler nedeniyle
sorumluluk almak istememekte, bu da erken dönemde daha ucuz ve kısa sürebilecek
girişimlerin, komplikasyonlarla, hatta acil durumlarla başvuruya kadar ertelenmesine
neden olmaktadır.
Öte yandan,
yaşanmış kötü tecrübeler ve duyumlara ilaveten, hemofilik bireylerin
preoperatif ve postoperatif bakımı konusunda yetersiz eğitilmeleri nedeniyle,
hemşireler de bu tür vakalar karşısında çekingenlik ve korku duymaktadır.
Halbuki, bazı temel kurallara uyarak, deneyimli bir uzmanın kontrolünde,
hemofilik bireylerin preoperatif ve postoperatif bakım ve tedavisini yapmak,
diğer sağlıklı bireylere kıyasla herhangi bir ilave risk getirmez.
Türkiye
Hemofili Derneği kanalıyla, son 5 yıl içinde başvuran 49 sünnet olgusu ve 5
değişik ürolojik vaka başarıyla opere edilmiş, postoperatif dönemlerinde uygun
bir bakım ve tedavi ile hastalar sekelsiz olarak normal günlük hayatlarına
dönmüşlerdir. Bu deneyime dayanarak; hemofilik bireylerde gerek acil, gerekse
isteğe bağlı veya mecburi elektif ürolojik operasyonların, uygun hematolojik
destek ve titiz cerrahi yöntem uygulaması ile başarıyla yapılabileceğini
söyleyebiliriz.
Hemofilik
bireylerde yapılacak cerrahi girişimlerde, yara yerindeki lokal hemostazın
artırılması postoperatif kanama riskini, dolayısıyla sistemik faktör replasmanı
ihtiyaç ve maliyetini azaltacaktır. Hemofiliklerde genel postoperatif kanama
insidansı %15-20 dir. Bu nedenle, küçük cerrahi girişimlerde bile, kanamaya
karşı ciddi medikal ve cerrahi tedbirlerin alınması zaruridir.
Hemofilide,
cerrahi girişimler için önerilen tedbirler şunlardır:
·
·
Faktör replasmanı
·
·
DDAVP (desmopressin)
·
·
Fibrinoliz inhibitörleri : Epsilonaminokaproik asit
Traneksamik asit
·
·
Fibrin yapıştırıcı –
lokal uygulama
·
·
Lazer cerrahisi
·
·
Titiz cerrahi teknik ve
hemostaz
Ürolojik
girişim yapılan olgularımızda da, bazı ilavelerle birlikte, yukarıdaki
tedbirlerin önemli bir kısmı uygulanmıştır. Olgularımızın genel dökümü şu
şekildedir:
·
·
49 sünnet (lokal
anestezi)
-
-
40 hemofili-A
-
-
5 hemofili-B
-
-
1 Glanzman hastalığı
-
-
1 von Willebrand hastalığı
-
-
1 faktör-VII eksikliği
-
-
1 faktör-XIII eksikliği
·
·
1 hipospadiyas
operasyonu (genel anestezi) – hemofili-A
·
·
1 açık prostat ameliyatı
(genel anestezi) – hemofili-B
·
·
1 hematosel aspirasyonu
(lokal anestezi) – von Willebrand hastalığı
·
·
1 varikosel operasyonu
(genel anestezi) – hemofili-A
·
·
1 herniorafi+sünnet+ben
ekstirpasyonu (genel anestezi) – hemofili-A
Tıbben şart
olmayan bir cerrahi girişim olarak sünnetin hemofiliklerde uygulanmasının
gerekliliği ve bunun ekonomik açıdan mantıklı olup olmadığı, gerek dünya
literatüründe, gerekse ülkemizde tartışılmaktadır. Ancak, bizim ve diğer bazı
araştırmacıların hemofilikler ve aileleri ile yaptıkları sorgulama ve
anketlerde, hemofilik erkeklerin sünneti dini ve sosyal bir gereklilik olarak
gördükleri, sosyal hayatlarında “sünnetsiz”liğin kabul edilemez bir durum
olduğu, sünnetsiz çocukların ve ailelerinin aşağılık kompleksine kapıldıkları,
bu nedenle çocukların ve ailelerin sünnete ilişkin risk ve masrafları göğüslemeye
hazır oldukları ortaya çıkmıştır. Biz de, hemofilik bireylerin içinde
yaşadıkları topluma sosyal ve kültürel entegrasyonunun çok önemli bir unsur
olduğu modern hemofili tedavisi prensiplerine paralel olarak, isteyen ailelerin
çocuklarının uygun şartlarda sünnet edilmesini savunuyoruz.
Gerek sünnet
edilen hemofilik birey ve ailesi, gerekse postoperatif bakım ve desteği
gerçekleştiren hemşire ve sağlık ekibi bakımından daha rahat ve kolay tolere
edilebilir olan yeni bir sünnet yöntemini 49 olgumuza uyguladık. Sünnet
olgularımızın yaşları 1.5-25 (ortalama yaş: 11) arasında olup ortalama vücut
ağırlıkları 30 kg. idi. Vakaların 25’i ağır hemofili grubundaydı. Olguların
hospitalizasyon süresi 2-5 gün iken, faktör replasman tedavisi 7-18 gün
arasında değişti. Hastalar ortalama bir hafta içinde normal günlük rutinlerine
döndüler. Tam yara iyileşmesi 7-21 gün içinde gerçekleşti. Hastalar ve
aileleri, girişimden ve sonuçtan tümüyle memnun olduklarını bildirdiler. Lokal
anestezi altında, modifiye Mogen klempi ile “glans koruma tekniği” ve
“termokoter” (diyatermik bıçak) ile sünnet derisi eksizyonunu içeren bu yöntem,
beklenen miktarın en az yarısı kadar faktör tasarrufu ile birlikte, pratik ve
kansız bir sünnet uygulamasını mümkün kılmıştır.
Diğer
ürolojik olgularımızdan hipospadiyas operasyonu geçiren çocuk 5 yaşında olup
18. gün eksterne edilmiştir. 22 yaşındaki hematosel olgusu postoperatif 5
hafta, 65 yaşındaki açık prostatektomi olgusu ise 3 hafta hastanede kalmıştır.
16 yaşındaki sağ inguinal herni vakası 7. gün, 25 yaşındaki varikosel olgusu
ise 5. gün taburcu olmuştur. Değişik yaşlardaki ve farklı hastalıklara sahip bu
5 hemofili vakası, görüldüğü gibi 5 gün ila 5 hafta arasında değişen sürelerde
hastanede kalmış, bu dönemde gerek Türkiye Hemofili Derneğince düzenlenen uygun
faktör replasman protokolleri, gerekse titiz ve yakın hemşire desteği ve bakımı
sayesinde cerrahi şifa ile evlerine dönmüşlerdir. Bu olgulardan skrotal
patolojileri dolayısıyla infertilite riski bulunan 22 ve 25 yaşlarındaki iki hastamızın,
yapılan başarılı tedaviler sonrasında, bugün sağlıklı birer yavrularını
kucaklarına almış olmaları, çekilen emeklerin karşılığının alındığını en açık
biçimde göstermektedir.
Hemofiliklerde
uygulanan cerrahi girişimler öncesinde gerekli testler, faktör ve inhibitör
düzeyleri ölçümü yapılmalıdır. Hastaların kurumlarıyla yazışarak, aile
bilgilendirilerek kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu, taze dondurulmuş
plazma, faktör konsantreleri vs.) ve diğer ilaçlar (traneksamik asit, DDAVP,
serumlar, analjezik ve antibiyotikler vs.) temin edilmelidir. Hazırlanacak olan
hemostaz planında, günlük plazma faktör düzeyi, 0-4. günlerde >%50, 5-7.
günlerde >%40, 8-14. günlerde >%30 olacak şekilde hesaplanmalıdır. Dozlar
mümkün olduğunca kısa aralıklarla verilmelidir. Geniş aralıklarla yapılan bolus
dozlar yetersiz kalabilir ve geç dönemde kanamalara neden olabilir. Bundan
dolayı, postoperatif birinci günde pompa ile sürekli faktör replasmanı
önerilmektedir.
Son olarak,
minör veya majör cerrahi girişim geçiren hemofiliklerin preoperatif ve
postoperatif bakımını üstlenen hemşirelere, aşağıdaki hususları hatırlatmak
uygun olacaktır:
1.
1. Hasta ve ailelerinin endişe, kaygı ve
merakları hoşgörü ile karşılanıp, toleransla davranılmalıdır.
2.
2. Aile ve hastalardan sık sık
gelebilecek sorulara, ilgili uzman
görüşü alınarak ve sabırla cevap verilmelidir.
3.
3. İlgili uzmanın, faktör replasman ve
hemostaz planı ile ilgili direktifleri, hayati önemi haiz olduğundan dikkatle
not alınıp dakik bir şekilde uygulanmalı, asla kişisel inisiyatif
kullanılmamalıdır.
4.
4. Özellikle rutin mesai saatleri
dışındaki nöbet hemşirelerine, bu hastaların tedavi şeması ayrı olarak ve özel
önem verilerek devredilmelidir.
5.
5. En küçük bir komplikasyon gelişmesi
veya şüphesi halinde, daha başlangıçta ilgili uzmana haber verilmelidir.
6.
6. Hasta ve ailelerin, çoğunlukla
hemofili bakımı ve tedavisi hakkında geniş bilgi ve deneyime sahip oldukları
bilinip, bu konudaki soru, fikir ve uyarıları hoşgörü ile karşılanmalıdır.
7.
7. Hemofilik hastalar, başta hepatit-C
olmak üzere kanla bulaşan hastalıkları sıklıkla taşıdıklarından, tedavi
esnasında dikkatle tedbir alınmalıdır.
8.
8. Hemofilik bireylere hizmet veren
hemşireler, hastalık ve bakımı hakkında asgari düzeyde de olsa spesifik bilgi
edinmelidir.
Ancak hasta
– aile – hematolog – cerrah ve hemşire arasında sıkı bir diyalog ve kooperasyon
kurulması halinde, hemofilik hastaların cerrahi öncesi ve sonrası bakım ve
tedavileri, başarılı ve yeterli bir şekilde gerçekleştirilerek istenen sonuca
ulaşmak mümkün olacaktır.