Prof. Dr.Bülent ZÜLFİKAR, Doç.Dr.M.İhsan
KARAMAN
Türkiye Hemofili Derneği, İstanbul Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü, Haydarpaşa Numune Hastanesi Üroloji Kliniği Şefi. İSTANBUL
ÖZET
Sünnet, toplumumuzda sosyokültürel hayatın çok
önemli bir öğesi olarak hemen hemen toplumun tümü tarafından uygulanmaktadır.
Hemofilik bireyler ve aileleri de dini ve sosyal inanışlarını yerine getirmek
uğruna, sünnetin risk ve masraflarını göğüslemekte ısrar etmektedirler.
Gelişmekte olan ülkelerde, risk ve masrafları bilinmesine rağmen,
hemofiliklerin sünneti için sünnet olamamanın getirdiği psikososyal problemlere
maruz bırakmayacak ve varolan toplumsal talebi karşılayacak optimal bir
yaklaşıma ihtiyaç vardır.
Merkezimizde 1996-2003 yılları arasında, yaşları 1-34
(medyan=11 yıl) tartıları 9-87 (medyan=30 kg) arasında değişen 76 hemofilik (66
hemofili A, 6 hemofili B, 4 diğer faktör eksikliği) sünnet edildi. Bunlardan
58’i lokal anestezi ile özel olarak yapılmış bir alet (diyatermik bıçak)
kullanılarak, 18 hemofili olgusunun sünneti ise diğer cerrahi girişimlere ek
olarak genel anestezi altında asıl işlem tamamlandıktan sonra, prepusyum
cerrahi olarak kesilerek yapıldı. Hastalara cerrahi işlemden 12 saat önce
traneksamik asit başlandı ve 7 gün sürdürüldü. İlk faktör dozu yapıldıktan 2
saat sonra sünnet işlemine başlandı. Ağır hemofililere ortalama 16, orta
hemofililere 11, hafif hemofililere de 9 gün süreyle, değişen doz ve sıklıkta
faktör verildi. Diyatermik bıçak kullanılan ve 2-5 gün süreyle hastanede
yatırılan olguların 5’inde geçici hafif kanama, tümünde de lokal geçici hafif
ödem ve hiperemi gelişti. Yapılan biyopsilerde derin dokularda, damar ve
sinirlerde zararlı etkilenme görülmedi. Ortalama harcama (faktörler, diğer
malzemeler ve hastane ücreti dahil); hafif hemofililerde 102 ABD$/kg, orta
hemofililerde 149 ABD$/kg, ağır hemofililerde ortalama 247 ABD$/kg, oldu.
Klasik yöntemlere göre yarı yarıya ucuz, güvenli, kolay uygulanabilen
yöntemimiz hemofilik bireyler veya aileleri tarafından mükemmel tolere edildi.
Genel anestezi altında yapılan elektif cerrahi
işlemler esnasında sünnet edilen olgular ise medyan 10 gün hastanede
yatırıldılar. Primer cerrahi işlem nedeniyle daha yüksek dozlarda faktör kullanılan
bu 16 olguda (inhibitörü bulunan hariç) kanama görülmedi, İşlemin maliyeti
primer cerrahinin farklı olması nedeniyle hesaplanmadı.
Hemofililerin sünnet edilmesinde tartılarının
düşük, inhibitör riskinin daha az olduğu 6-18 ay arası dönemler tercih
edilmeli, diğer istekli hemofililerde ise sünnet elektif veya acil cerrahi
girişimlere eklenmeli veya diyatermik bıçak tercih edilmelidir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), sağlığın tarifini
yaparken “sağlıklı olmak, yalnızca fiziksel olarak sağlıklı olmak değil, aynı
zamanda psikolojik ve sosyal olarak da sağlıklı olmaktır” demektedir. Bu
nedenle, hemofilik bireylerin sağlık sorunlarına yaklaşırken, sadece fiziksel
yönleriyle ilgilenmek değil, onların psikososyal açıdan da sağlıklı bir duruma
getirilmelerine çalışmak, hastalara hizmet veren tüm sağlık çalışanlarının
görevidir. Hemofiliklerin içinde bulundukları topluma sosyal ve kültürel
entegrasyonlarını sağlamak, modern hemofili tedavisinin temel ilkesidir (1).
Sünnetin
toplumlarda dini ve kültürel yönü:
Bazı toplumlarda sünnet tamamen bir dini emir
olarak uygulanmakta, diğer bazı ülkelerde ise, geleneksel ve kültürel bir öğe
olarak sünnete yer verilmektedir. Yahudi inanışında sünnet mecburidir (2,3).
İslam dininde ise, sünnet yalnızca Hz. Muhammed peygamberin uygulamasına atfen
yapılmakta ancak olmazsa olmaz bir dini emir değildir. Aslında Hz.Muhammed’in
hadislerinde de sünnetin referansı olarak Hz.İbrahim’in uygulaması
gösterilmiştir (4). Zaman içinde sünnet, müslüman toplumların sosyokültürel hayatında
çok önemli yer tutan bir “gelenek” olarak da benimsenmiş ve toplumun hemen tümü
tarafından uygulanmıştır. Başta Afrika olmak üzere bazı toplumlarda ise, sünnet
lokal bir örf veya kültür öğesi olarak uygulanmaktadır (6).
Hasta ve ailelerin
bakışı:
Sünnetin tüm bireylere yapıldığı toplumlarda
hemofilik bireyler ve aileleri, sünnetsiz olmayı sosyal açıdan kabul edilemez
bulmaktadır. Ülkemizde sünnet “erkek olma yolundaki ilk adım” ve içinde
yaşadığı toplumun üyesi olmanın bir işareti sayılmaktadır (1,6,7). Sünnetin
gelenek olduğu diğer ülkelerde de durum farklı değildir (5,8). Bu tür
toplumlarda sünnet olmamış bir çocuk kendini “erkek” olarak görememekte ve
psikososyal sorunlar yaşamaktadır. Hemofilik bireyler ve aileleri de, bu sosyal
baskıyı yoğun bir biçimde hissetmektedir. Hemofilik çocukların sünnet
olamamaları, hem çocuklar hem de ebeveynlerinde bir aşağılık kompleksine neden
olmaktadır (7). Hemofilik bireyler ve aileleri dini ve sosyal inanışlarını
yerine getirmek uğruna, sünnetin risk ve masraflarını göğüslemekte ısrar
ettiklerini belirtmektedirler (8).
Sünnetin
tıbbi gerekçeleri:
Özellikle batı toplumlarında ve gelişmiş
ülkelerde, sünnet olmanın en büyük sebebi, sünnetin tıbbi yararlarıdır.
Sünnetlilerde başta AIDS etkeni olan HIV olmak üzere cinsel yolla bulaşan
hastalıkların oranı belirgin olarak
azalmakta, bunun yanında, penis kanseri gelişme riski de hemen hemen sıfıra
inmektedir. Ayrıca, sünnetli erkeklerin eşlerinde, yahudi ve müslüman
toplumlarında olduğu gibi, serviks kanseri gelişme riski belirgin olarak
azalmaktadır. Sünnet, sünnet derisi (prepusiyum) ile ilgili olan balanit,
fimozis, parafimozis gibi problemleri de önler veya varsa ortadan kaldırır
(5,9). Erken dönemde yapılan sünnetin, erkek çocuklardaki idrar yolu
enfeksiyonu oranını önemli ölçüde düşürdüğü bilinmektedir. Yapılan
araştırmalarda, sünnetli erkek bebeklerde görülen idrar yolu enfeksiyonu
oranının, sünnetsizlere göre 10 kat daha az olduğu görülmektedir (10,11).
“Toplumsal
talep” ile “risk ve masraf” arasındaki
denge:
Gelişmekte olan ülkelerde hemofilik bireyler
birçok sorun yaşamaktadır. Bu ülkelerde faktör üretimi ve teminindeki
yetersizlik yanında, uygun önlemler alınmaksızın yapılan çeşitli cerrahi
girişimler, hemofiliklerin sağlığını ve hatta hayatını tehdit edebilmektedir.
Ülkemizde hemofilili her üç aileden birinde, sünnet sonrası ölümlerin olduğu
tespit edilmiştir (12,23). Ameliyat esnasındaki kanamalar, özellikle gelişmekte
olan ülkelerde ölümcül olabilmektedir. Nijerya’dan bildirilen bir seride
hemofiliklerin %52’sinde sünnet sonrası kanama olduğu bildirilmektedir (5). Bir
derleme araştırmada ise, hemofilik yenidoğanlarda sünnet kanaması bildiren 101
basılı yayının varlığından bahsedilmektedir (13).
Öte yandan, sünnet ve sünnet esnasında kullanılacak
faktör masrafların kimi zaman 10.000 ABD dolarını aşan maliyeti de
hemofiliklerde sünnet uygulamasının önemli bir handikapıdır. Gelişmekte olan
ülkelerde, sosyal güvenlik şemsiyesi altında olmayan bir ailenin hemofilik
çocuğunu sünnet ettirmesi, ekonomik açıdan hemen hemen imkansızdır (14). Bu
ülkelerde, hemofiliklerde sünnet işlemine ilişkin bu denli yüksek riskler ve masraflara rağmen,
sosyokültürel gereklilik, hemofilik bireyleri talep sahibi yapmaktadır (1,8).
Öyle ki, birçok aile, gerekli önlemleri almadan hemofilik çocuklarını sünnet
ettirmeyi, böylece onların hayatını riske etmeyi göze alabilmektedir (7).
Özetle, gelişmekte olan
ülkelerde, risk ve masrafları bilinmesine rağmen, hemofiliklerin sünneti için
varolan toplumsal talebi karşılayacak optimal bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. Bu
ülkelerde, hemofili nedeniyle kendilerini ömür boyu eksik gören ve birçok
sorunla yüz yüze olan hemofilik bireyleri ve ailelerini, bir de sünnet
olamamanın getirdiği psikososyal problemlere maruz bırakmamak, tüm sağlık
profesyonellerinin görevi olmalıdır.
Hemofililerin
sünneti için önerilen tedbirler:
Hemofiliklerde sünnet, küçümsenmemesi gereken
ciddi bir cerrahi girişimdir. Uygulanacak tüm cerrahi girişimler öncesinde,
gerekli testler yapılmalı, faktör ve inhibitör düzeyleri ölçülmeli, aile
bilgilendirilmeli ve varsa hastanın sosyal güvenlik kurumu ile temas kurularak,
cerrahi girişim öncesinde kan ürünleri (faktör konsantreleri, eritrosit
süspansiyonu, TDP vs.) ile diğer ilaçlar (traneksamik asit, DDAVP, serumlar,
analjezik ve antibiyotikler vs.) temin edilmelidir. Hemofililer için önerilen
sistemik ve lokal tedbirler şunlardır:
·
Faktör replasmanı (1,15,16,23)
·
Desmopressin “DDAVP” verilmesi (1,15,16)
·
Antifibrinolitiklerin kullanılması (8,16,22)
-
Traneksamik asit
-
Epsilon aminokaproik asit (EACA)
·
Lokal fibrin yapıştırıcı uygulanması (17,18)
·
Cerrahi işlemde lazer kullanılması (19,20)
·
Titiz cerrahi teknik ve hemostaz kontrolü ile operasyon yapılması
(8)
Bunlar
arasında, lokal fibrin yapıştırıcı uygulaması, faktör konsantresi sarfını
azaltan ve böylece maliyeti düşüren güvenli bir yöntem olarak sunulmaktadır.
Martinowitz ve arkadaşları tarafından 1992’de fibrin yapıştırıcının sünnette
kullanılmasından sonra (18), Avanoglu ve arkadaşları da, 48 saat sürekli faktör
infüzyonu ile fibrin yapıştırıcıyı kombine etmiş ve bu yolla hem faktör
replasman süresini, hem de maliyeti azaltmışlardır (17,21).
Bizim uyguladığımız Türkiye modeli sünnetin
amacı:
Tıbben
şart olmayan bir cerrahi girişim olarak sünnetin, hemofiliklerde uygulanmasının
gerekliliği ve bunun ekonomik açıdan mantıklı olup olmadığı, gerek dünya
literatüründe, gerekse bizim ülkemizde tartışılmaktadır. Ancak şurası bir
gerçektir ki, bir çok ülkede sünnet ya dini, ya da geleneksel-kültürel
gerekçelerle, geniş toplum kesimlerince uygulanan bir sosyal gereklilik olarak
görülmektedir (1,5-8,12,22). Biz de,
içinde yaşadıkları topluma sosyokültürel entegrasyonunu sağlamak için, isteyen
ailelerin hemofilik çocuklarının uygun şartlarda sünnet edilmesini savunuyoruz.
Bunun içinde sünnet edilen birey ve ailesi tarafından rahat ve kolay kabul
edilebilen, güvenli, ucuz ve pratik bir sünnet yöntemi olan Türkiye modelini
geliştirmeye, böylece, hemofilik bireylerin sünnet edilmesine yönelik toplumsal
talebin karşısındaki en önemli iki handikap olan risk ve maliyeti en aza
indirgemeye çalıştık.
HASTALAR VE METOD
Merkezimizde 1996-2002 yılları arasında,
yaşları 1-29 arasında değişen (medyan=11 yıl) 72 hemofilik sünnet edildi.
Bunlardan 56’si lokal anestezi ile özel olarak yapılmış bir alet (diyatermik
bıçak) kullanılarak sünnet edildi. Genel özellikleri Tablo 1.de verilen olguların operasyon öncesi kan analizleri (tam
kan sayımı, faktör düzeyi, inhibitor varlığı...) yapıldı, hemostaz planı
hazırlandı. Gerekli ilaçlar (faktör, traneksamik asit, DDAVP, merhemler...)
temin edildi. Son 30 hastaya cerrahi işlemden 12 saat önce traneksamik asit
(25mg/kg/gün dozunda transamin kapsül) başlandı ve 7 gün sürdürüldü. Tüm hastalar
sünnetten 4 saat önce hastaneye yatırıldı. İlk faktör dozu yapıldıktan 2 saat
sonra sünnet işlemine başlandı. Önce penis çevresine 2-4 ml %2’lik lidokain HCl
kullanılarak lokal anestezi yapıldı. Uyguladığımız “Shield teknikle” sünnet
derisi en ucundan çekildi ve tarafımızdan modifiye edilen Mogen klemp ile
sıkıştırıldı (Şekil-1). Mogen klempin dışında kalan fazla deri ülkemizde kansız
sünnet için özel olarak geliştirilen termokoter aleti ile kesildi. Bir çeşit
“diyatermik bıçak” olan bu aletin elektrikle ve pille çalışan 2 tipi mevcuttur
(Şekil-2). Kesi tamamlandıktan sonra kalan deri ve mukoza uçları 5/0 katgüt
kullanılarak dikildi. Akabinde sünnet bölgesine antibiyotikli merhem sürüldü.
Üzeri kapatılmadı ve sistemik antibiyotik kullanılmadı. İşlemde kullandığımız
faktör desteği Tablo 2’de
görülmektedir. Çalışmamızda konjenital
faktör VII eksikliğinde 1.gün;30u/kg-4 dozda, 2-4.günlerde 21u/kg-3 dozda,
5.günde 15u/kg-2 dozda, 6-7.günlerde 7u/kg aPCC (FEIBA), konjenital faktör XIII eksikliğinde; işlemden 12 saat önce, işlem
esnasında ve operasyon sonrası 2,4,6 ve 9. günlerde 1’er ünite (toplam 6 ünite)
TDP kullanıldı. Glanzman
tromboastenisinde ise; traneksamik asite ilaveten, operasyondan 12 ve 4
saat önce 4’er ünite ve operasyondan 36
saat sonra 8 ünite daha trombosit süspansiyonu kullanıldı. Von
Willebrand hastalığında;hafif hemofililere uygulanan tedavi protokolü
uygulandı.
Tablo 1.
Sünnet edilen olguların genel özellikleri.
|
|
Türkiye Modeli – Diyatermik bıçak |
Klasik cerrahi metot |
TOPLAM |
Toplam olgu
|
56 (ağır-orta-hafif) |
16 (ağır-orta-hafif) |
72 |
|
Hemofili A Hemofili B Diğer vWH,Glanzman H, Faktör VII ve XIII eksikliği.
|
47 (25 – 13 – 9 ) 5
(2 -
2 - 1) 4
(2 - - ) |
15 (
13 – 2 - )
1 ( -
1 - ) |
62 (38 – 15 – 9) 6 ( 2
- 3 -
1) 4 (
2) |
|
Yaş: Medyan;
Dağılım; |
11 yıl 1,5
– 25 yıl |
11 yıl 1 –
29 yıl |
11 yıl 1 –
29 yıl |
|
Tartı: Medyan;
Dağılım; |
30 kg 10 – 75 kg |
36 kg 9 – 87 kg |
|
|
|
Ağır tipler |
Orta tipler |
Hafif tipler |
|
1.Gün – Cer.öncesi
Cer.sonrası |
25 25 |
20 20 |
20* 20 |
|
2. ve 3. Gün |
40 – 4 dozda |
25 – 3 dozda |
15* - 2 dozda |
|
4 – 7. Günler |
30 – 3 dozda |
20 – 3 dozda |
15 – 10* - 3 dozda |
|
8 – 10. Günler |
20 – 2 dozda |
10* - 2 dozda |
10 - günaşırı |
|
11 –14. Günler |
10 – günaşırı |
10 - günaşırı |
- |
|
15 – 18. Günler |
10 - günaşırı |
- |
- |
TOPLAM
|
395 u/kg |
215 u/kg |
125 u/kg |
*DDAVP; 0.3mcg/kg/gün
Traneksamik asit; 25mg/kg/gün – 7 gün + 10
mg/kg cerrahi esnasında
Hemofili B olgularına; yukarıdaki dozların 2
misli verildi, DDAVP kullanılmadı.
Merkezimizde genel özellikleri Tablo 1.de
görülen 16 hemofili olgusunun sünneti ise diğer cerrahi girişimlere ek olarak
genel anestezi altında asıl işlem tamamlandıktan sonra, prepusyum cerrahi
olarak kesilerek ve sütür konularak yapıldı. Bunlarda hazırlık işlemleri aynı
olmakla beraber faktör replasman programı primer cerrahi işleme göre düzenlendi.
Lokal anestezi uygulanarak, termokoterle
(diyatermik bıçak) sünnet edilen 56 olgu 2-5 gün arasında değişen sürelerde
hastanede yatırıldı ve hastalara 7-18 gün arasında değişen sürelerde faktör verildi.
Kanama ve yara yeri enfeksiyonu görülmedi. Sadece 5 hastada faktör desteğindeki
gecikme nedeniyle hafif, geçici bir kanama gelişti ancak faktör verilerek hızla
durduruldu. Bir olguya ilaveten dikiş konuldu. Bir hastada operasyonun
9.gününde penisin ventral yüzünde hematom görüldü, faktör desteğiyle temizlendi
ve baskılı bandajlama ile tedavi edildi. Hemen hemen tüm hastalarda kesi ve
dikiş bölgesinde 3-4 gün süren hafif ve orta derecede ödem ve hiperemi görüldü.
Başka komplikasyon görülmedi.
Diyatermik alet kullanılarak kesilen penis dokusunda yapılan
biyopsilerde diyatermal etkinin gerek derinlik, gerekse karakter olarak lazer
kesiyle aynı olduğu görüldü. Derin dokularda, damar ve sinirlerde zararlı
etkilenme görülmedi. Tamamen iyileşme 7-21. günler arasında gerçekleşti.
Hastalar 1 hafta içinde normal hayatlarına geri döndüler. Gerek hastaların,
gerekse ailelerin mutluluğu tamdı.
Bu yöntemle ağır hemofililere ortalama 395
(dağılım;300-480)u/kg, orta hemofililere ortalama 215 (dağılım;178-295)u/kg,
hafif olgulara ve von Willebrand hastasına ortalama 125
(dağılım;95-175)u/kg faktör kullanıldı.
Konjenital faktör VII eksikliğinde;125 u/kg (toplam 8500 U) Feiba, Glanzman
tromboastenisinde 16 ünite trombosit suspansiyonu kullanıldı. Ülkemizde zamanla
değişmekle beraber faktör konsantreleri sosyal güvenlik kurumları tarafından
0.6$/U fiyata satın alınmaktadır. Operasyonlarda faktör konsantrelerinin yanı
sıra, traneksamik asit ve lokal cerrahi malzemeler (gaz, lokal anestezik,
antiseptik solüsyonlar) kullanıldı. Orta ve hafif hemofililer ve vWH’da ayrıca
3-6 doz DDAVP (vasopressin-minirin veya octostim) kullanıldı. Ortalama harcama
(faktörler, diğer malzemeler ve hastane ücreti dahil) hafif hemofililerde
102$/kg, orta hemofililerde 149$/kg, ağır hemofililerde ortalama 247$/kg, oldu.
Genel anestezi altında yapılan elektif cerrahi işlemler
esnasında sünnet edilen olgular ise medyan 10 gün (dağılım;5-22 gün) hastanede
yatırıldılar. Primer cerrahi işlem nedeniyle daha yüksek dozlarda faktör
kullanılan bu 16 olguda hiç kanama görülmedi, 5.günden itibaren iyileşme
başladı. Bunlarda sünnet hastanın diğer sorunun giderilmesinde engelleyici
olmadı. Ağır hemofililere ortalama 550 (dağılım;500-590)u/kg, orta ve hafif
hemofililere ortalama 405 (dağılım;360-480)u/kg faktör kullanıldı. İşlemin
maliyeti primer cerrahinin farklı olması nedeniyle hesaplanmadı.
Çalışmamızda
son 7 yıl boyunca hemofilik bireylere yeni bir “kansız sünnet” tekniği,
uygulandı, böylece faktör replasmanı ihtiyacı, klasik yöntemlere göre yarıya
düşürüldü.
Türkiye
modeli ile diğer tekniklerin karşılaştırılması:
Çalışmamızda da görüldüğü gibi hemofilik
bireylerde sünnet uygulaması için önerilen ve kullanılan temel yaklaşımlar
içinde, “genel anestezi altında titiz cerrahi teknik + dikkatli hemostaz +
faktör replasmanı” uygulaması, oldukça yüksek miktarda faktör konsantresi
kullanımı gerektirdiğinden ekonomik değildir. DDAVP ve fibrinoliz inhibitörleri
ise, yalnız başına hemostaz sağlayıp kanamayı engelleyecek ajanlar değildir ve
ancak diğer yöntemlerle kombine kullanılabilirler. Karbondioksid lazer
kullanımı, kanamayı ve faktör sarfiyatını azaltsa da, bu enerjinin yüksek
maliyeti ve gelişmekte olan ülkelerde karbondioksid lazer teminindeki güçlük,
hemofilik bireylerin sünnetinde kullanımını kısıtlamaktadır. Bazı araştırıcılar
kanama-pıhtılaşma bozukluğu olan hastaların sünnet ve diğer küçük cerrahi
işlemlerinde lokal fibrin yapıştırıcı kullanılmasının güvenli ve sarfiyatı
azaltıcı olduğunu bildirmektedirler (17,18). Bizim çalışmamızda da metodumuzun
fibrin yapıştırıcıdan daha fazla güvenli, etkili ve ucuz olduğu görülmektedir.
Ayrıca bu pratik ve hızlı metot lokal anestezi ile uygulandığından hastalar
genel anestezinin getirdiği ek riske de maruz bırakılmamaktadırlar. Avanoğlu ve ark. orta ve ağır hemofililerden
oluşan hastalarına faktör desteği ile genel anestezi altında fibrin yapıştırıcı
uygulayarak yaptıkları sünnetlerde bir kişi için maliyeti 366 ABD doları/kg,
fibrin yapıştırıcı kullanmadıkları kontrol olgularında ise 472 ABD doları/kg
olarak bildirmektedirler (17). Bizim tekniğimizin çok önemli bir avantajı; ucuz
olmasının yanı sıra, güvenli, kolay uygulanabilir olması ve uygulandığı 56
olguda hemofilik birey veya ailesi tarafından mükemmel tolere edilmesidir.
Hemofilik bireyleri, yalnızca fiziksel olarak
değil, aynı zamanda psikolojik ve sosyal olarak da sağlıklı hale getirmekte,
isteyen bireyleri uygun koşullarda sünnet etmenin önemli bir yeri vardır.
Sosyokültürel şartların sünneti gerekli kıldığı toplumlarda, deneyimli sağlık mensuplarının,
uygun hastane koşullarında bu girişimi yapması; ebeveynlerin çocuklarını
deneyimsiz ellerde riskli sünnet girişimlerine itmesini ve gelişmekte olan
ülkelerdeki hemofilik çocukların hayatının tehdit altına girmesini de
engelleyecektir (5,7,23). Şüphe yok ki, sünnet edilmek isteyen hemofilik
bireyler sünnet edilmelidir. Kanaatimizce hemofilikler bizim uyguladığımız
kansız sünnet, diyatermik bıçak gibi adlarla anılan Türkiye modeli sünnet ile
emin ve kolay bir şekilde sünnet edilebilirler (22).
Hemofiliklerin sünnetini daha ekonomik kılmak
için bazı hususlarda göz önüne alınmalıdır:
- Sünnetin elektif olarak uygulanacağı
hemofilik bireyde; diş tedavisi, ortopedik girişim, travma sonrası acil
müdahale veya başka bir elektif operasyon gibi yine faktör kullanımı gerektiren
bir işlem ile sünnet aynı seansta uygulanarak faktör tasarrufu sağlandığı gibi
yeni bir cerrahi girişim korkusu da giderilmiş olur.
- Hemofiliklerin sünneti, vücut ağırlığının en
az olduğu yenidoğan veya erken bebeklik döneminde yapılmaya çalışılarak,
harcanacak toplam faktör miktarı ve dolayısıyla sünnet maliyeti düşürülebilir.
- İnhibitör gelişme riski nedeniyle
hemofililerde sünnet yenidoğan dönemi yerine 6.aydan sonraya ertelenmeli.
İdeali 6-18.aylarda yapılmalıdır.
Özetle; sünnetin kültürün bir
parçası olduğu ülkelerdeki hemofilik bireyler, onların ebeveynleri ve sağlık
mensuplarının bilinçlenmesi sayesinde daha sağlıklı ve emin bir biçimde sünnet edilebileceklerdir.
Kavakli K and Aledort M: Circumcision and haemophilia: a
perspective. Haemophilia, 1998; 4:1-3
Glass JM: Religious circumcision: a Jewish view. BJU Int, 1999; 83
(suppl.1):17-21.
Yurdakok M: Tarihte sunnet. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi,
2000;43:303-311.
Rizvi SAH, Naqvi SAA, Hussain M and Hasan AS: Religious
circumcision: a Muslim view. BJU Int, 1999; 83 (suppl.1): 13-16.
Shittu OB and Shokunbi WA: Circumcision in haemophiliacs: the
Nigerian experience. Haemophilia, 2001; 7:534-536
Sari N, Buyukunal SNC and Zulfikar B: Circumcision ceremonies at
the Ottoman Palace. J Pediatr Surg, 1996; 31:920-924
Kavakli K, Kurugol Z, Goksen D, Nisli G: Should hemophiliac
patients be circumcised? Pediatr Hematol Oncol, 2000; 17:149-153.
Loutfi A, el-Shennawy B, and el-Ekiaby M: Ritual circumcision in
hemophilic male patients: a religious and social necessity. Haemophilia, 1998;
4:180.
Karaman MI: Tum yonleriyle sunnet. Proceedings of Fourth
Southeastern Anatolia Pediatric Urology Days, 2000; Gaziantep, Turkey.
Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU Int, 1999;
83 (suppl.1): 45-51.
Tekgul S: Sunnet. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi, 2000;
43:297-302.
Karaman MI: Sunnet ve urolojik operasyon geciren hemofiliklerde
preoperatif ve postoperatif bakim ve hemsire destegi. 1.Ulusal Hemofili - Koagülasyon
Bozuklukları Hemşireliği Sempozyumu, İstanbul, 2002; 29-31.
Kulkarni R and Lusher J: Perinatal management of newborns with
haemophilia (Review). Brit J Haematol, 2001; 112:264-274.
Kavakli K and Nisli G: Circumcision, hemophilia, and being healthy
in developing countries. Pediatr Hematol Oncol, 2001; 18:419-420.
Kobrinsky NL and Stegman DA: Management of hemophilia during
surgery. In: Forbes CD, Aledort L, Madhok R (eds.): Hemophilia, Ch.22, London:
Chapman&Hall, 1997:237-248.
Hilgartner MV: Factor replacement therapy. In Hilgartner MV and
Pochedly C (eds.): Hemophilia in the
child and adult, Newyork: Raven Press, 1989:1-28
Avanoglu A, Celik A, Ulman I et al: Safer circumcision in patients
with hemophilia: the use of fibrin glue for local hemostasis. BJU Int, 1999;
83:91-94
Martinowitz U, Varon D, Jonas P et al: Circumcision in hemophilia:
the use of fibrin glue for local hemostasis. J Urol, 1992; 148:855-857
Poppas DP and Scherr DS:. Laser tissue welding: a urological
surgeon’s perspective. Haemophilia, 1998; 4:456-462
Kaplan I. 25 years of CO2 laser surgery: Proceedings of an
international symposium: New horizons in aesthetic surgery, 1996, Ankara,Turkey
Kavakli K, Nisli G, Ozcan C, Polat A, Aydinok Y, Gokdemir A: Safer and
much cheaper circumcision using fibrin glue in severe hemophilia. Hemophilia,
1997; 3:209-211.
Karaman MI, Zülfikar B, Caskurlu T, Ergenekon E:.: Circumcision in
hemophilia; a cost effective method using a novel device. Hemophilia 8:554
(2002)
Zülfikar B.: Circumcision in hemophilia, Turkish method. 4th International Haemophilia Forum.
Amman, Nov. 1-2, (2002)